5. 5. Az ortopédia/mozgásszervi betegségek sajátosságai

5.1. A krónikus mozgásszervi betegségek jellemzői
5.2. Vizsgálómódszerek

A gyermekkori ortopédiai betegségek általában krónikus lefolyásúak, és gyakran hónapok vagy évek telnek el, amíg a szülők orvoshoz viszik a gyermeket, mert a tünetek enyhe fokúak, és nem indokolják az azonnali ellátást. Ritkábban fordulnak elő a hirtelen kezdődő akut betegségek, de a gennyes ízületi gyulladás, a csontvelőgyulladás, és az epiphyseolisis capitis femoris (serdülőkori combfej elcsúszás) esetében többnyire hirtelen nagy fájdalom jelentkezik.

Ettől függetlenül a krónikusan lezajló betegségek esetén is találkozhatunk kifejezettebb panaszokkal járó szakaszokkal. (Vízkelety, 1994)

5.1. A krónikus mozgásszervi betegségek jellemzői

A krónikus betegségek fő tünetei:

fájdalom
funkciózavar
deformitás

A fájdalom jellegének tisztázása nagyon fontos, mert útbeigazítást ad a betegséghez. A mozgástól független, vagy esetleg éjszaka fokozódó fájdalom a csontvelőgyulladásra, és a daganatra jellemző. Ettől eltérően a láb statikai zavaraiból adódó túlterhelés hatására keletkező éjszakai lábszárfájdalom is jelentkezhet kisgyermekkorban, amikor a gyermekek felébrednek, és csak a masszírozás és borogatás hatására nyugszanak meg. Ha egy bizonyos ízület mozgásakor jelentkezik fájdalom, az az adott ízület vagy környékének gyulladására vagy egyéb ízvégeket érintő betegségre utal. A hosszabb járás után fellépő fájdalom a láb statikai zavaraira enged következtetni. Nagyon fontos a fájdalom esetében, hogy az a beteg testrészből kisugározhat, és nem mindig ott kell keresni az elváltozást, ahol a fájdalom jelentkezik, hanem attól egy vagy több ízülettel feljebb, a test középpontja felé (proximalisan). Például nagyon gyakori a combba vagy térdbe sugárzó fájdalom csípőízületi betegségek (ismétlődő csípőízületi gyulladás, Pethes-betegség) esetén. A kisugárzás és a kísérő érzészavar az idegfájdalom jellemzője.
A funkciózavar az ízületek mozgáspályájának beszűkülésében mutatkozik meg, amely lehet az ízület körüli részek zsugorodása (kontraktúrája), vagy a fájdalom miatti izomvédekezés következménye. Az alsóvégtagi funkciózavar a sántításban, a felső végtagi funkciózavar pedig a kéz ügyetlenségében nyilvánul meg. Az alsó végtag enyhe fokú funkciózavarát a szülők gyakran csak „furcsa járás”-ként értékelik, holott ez a betegség első tünete, amely nagyon fontos, mert ez alapján a megfelelő vizsgálatokkal felállítható a diagnózis.
A mozgásszervi megbetegedések jelentős részében alaki eltérések, deformitások is kialakulnak. A veleszületett deformitások, fejlődési rendellenességek például a myelomeningokele (velőcső záródási rendellenesség), scoliosis (gerincferdülés), torticollis (ferdenyak), dongaláb, calcaneovalgus (veleszületett lúdtalp) deformitás már a születés után felismerhetőek. (Vízkelety, 1994)

5.2. Vizsgálómódszerek

A vizsgálat célja, hogy a gyermek állapotára jellemző, objektív jelenségeket megismerjük, és így a gyermek mozgásszervrendszerének alaki és funkcionális állapotáról tájékozódjunk.

5.2.1. Megtekintés (inspectio)

A gyermekkel való első találkozás alkalmával tájékozódunk az alkatáról, tápláltságáról, testtartásáról, a látható alakváltozásokról és deformitásokról. Alapos megfigyeléssel már enyhébb izomatrophiára, illetve duzzanatra is felfigyelhetünk. Láthatóak a bőrhegek, amelyek a műtétek helyét jelzik. A bőr megtekintése esetén látható lehet bőrpír, amely a gyulladás jele, és nyugalomba helyezésre hívja fel a figyelmet. (Szendrői szerk., 2006)

5.2.2. Tapintás (palpatio)

A tapintással a bőr hőmérsékletéről tájékozódhatunk, és a gyulladás további tüneteként a meleg tapintat árulkodhat. A hűvös végtagrész elsősorban keringési zavar gyanúját kelti. A bőr hőmérséklete mellett jelentősége van a nedves (verejtékes) vagy száraz voltának is. A bőr alatti kötőszövetben tapintható a csomók, göbök, jóindulatú zsírdaganat, és ezek esetleges fájdalmassága. Mély tapintással informálódhatunk az izmok állapotáról (petyhüdt, spasztikus). Gyakran tapintható az izmok állományában fájdalmas csomó, ún. myalgiás csomó. Az ínhüvelyek gyulladásuk esetén duzzadtak és nyomásérzékenyek. A csontokkal összefüggő porcos-csontos kinövések általában kemény tapintatúak. (Szendrői szerk., 2006)

5.2.3. A végtagok tengelyállása, tengelydeformitásai

Az egyes végtagok tengelyének egymáshoz viszonyított helyzetét neutrális helyzetben vizsgáljuk.

Ha a distalis (a test középvonalától távolabb eső) végtagrész a proximalis (a test középvonalához közelebb eső) végtagrész folytatásába esik, akkor 0 fokos (nomális) tengelyállásról beszélünk. Az ettől eltérő helyzetek jelölésére a következő megnevezéseket használjuk:

valgus helyzet: a distalis végtagrész hossztengelye a proximalis végtagrész hossztengelyétől oldalfelé tér el. Vagyis az alsó végtag esetében a lábszárcsontok hossztengelye és a combcsont hossztengely kifelé nyitott szöget zárnak be. A könyök- és a térdízületben a néhány fokos valgus állás a frontalis síkban fiziológiás.
varus helyzet: a distalis végtagrész hossztengelye a proximalis végtagrész hossztengelyéhez viszonyítva a test középvonala felé tart a frontalis síkban. Vagyis az alsó végtag esetében a lábszárcsontok hossztengelye és a combcsont hossztengely befelé nyitott szöget zárnak be. (1. ábra)

1. ábra: Az alsóvégtag tengelyeltérései a normál tengelyálláshoz viszonyítva
(Forrás: http://www.lkhtc.com/cms/features/surgery/orthopedic-surgery/knock-knee-genu-valgum.html , Letöltés: 2015. január 31.)
recurvalt helyzet: a distalis végtagrész a normális extensionál nagyobb mértékben görbül extensiós irányba (saggitalis síkú eltérés). (2. ábra)

2. ábra: A genu recurvatum tengelydeformitása a normál tengelyálláshoz képest
(Forrás: http://www.somastruct.com/genu-recurvatum/, Letöltés: 2015. január 31.)

A térd tengelyállásával kapcsolatban fontos tisztázni, hogy amelyek a fentiek során eltérésekként szerepeltek azok bizonyos életkori szakaszokban normálisnak tekintendők (3. ábra). Újszülött korban a térd varus állása fiziológiás (1), majd másfél éves kortól két éves korig a térdízület tengelyállása normalizálódik (2). Ezt követően két és fél éves kortól fiziológiás genu valgussal (3) találkozhatunk, amely négy és hat éves kor között normalizálódik újra (4).

3. ábra: A térdízület tengelyállásának változása újszülött kortól 4-6 éves korig
(Forrás: http://www.medicalstudent.ro/contravizita/introducere-in-patologia-genu-valgum-idiopatic-la-copii.html , Letöltés: 2015. január 31.)

5.2.4. Fizikális vizsgálat

Az ízületek passzív mozgathatósága és az izomtónus vizsgálata

Az ízületek mozgását összehasonlítva vizsgáljuk, és közben megállapítjuk a kórosan fokozott vagy csökkent mozgathatóságot.

Nyugalmi, ellazított állapotban az izmokat normális, petyhüdt vagy tömött tapintatúnak érezhetjük. Az izom passzív nyújtással szembeni ellenállása (izomtónus) normális, csökkent (atonia, hypotonia) vagy fokozott (hypertonia) lehet. Az izomzat fokozott tónusa, az ínreflexek fokozódása, és a kóros reflexek a perinatalis károsodás után kialakult spasticus állapot tünetei lehetnek. Az aktív izomerő csökkenése, különböző kiterjedésű petyhüdt bénulások következményeként észlelhető. (Vízkelety, 1994; Mészáros, 2001)

5.2.5. Az izomerő vizsgálat

Az izomerőt 5-től 0-ig értékeljük:

5 normális izomerő (teljes működés nagy ellenállással szemben),
4 az izomműködés kis ellenállással szemben,
3 izomműködés gravitációval szemben,
2 izomműködés csak a gravitáció kikapcsolásával,
1 csak izomrángás észlelhető,
0 teljesen bénult izom.

Az ízületek passzív mozgásának vizsgálatakor a normálistól eltérő mozgásterjedelem kétféle lehet:

átlagosnál nagyobb terjedelmű mozgás,
ízületi mozgásbeszűkülés (izomzsugorodás/kontraktúra és fájdalom miatt).

A kontraktúra okai lehetnek:

a bőr hege,
az izmok zsugorodása,
az ízület elváltozása. (Szendrői szerk., 2006)

5.2.6. Végtaghossz mérés

A végtagok, illetve a végtagrészek hossza elsősorban a két oldal összehasonlítása és a funkció megítélése szempontjából történik. A végtaghossz méréshez mérőszalagot használunk, és jól tapintható, kiemelkedő csontos pontokat választunk. Az alsó végtag valódi hosszát a spina iliaca anterior superior és a belboka távolsága adja, és a közbeiktatott pont a femur medialis epicondylusa lehet. (Mészáros, 2001)

A szülők gyakran jelentkeznek azzal a panasszal, hogy a gyermek valamelyik végtagja rövidebb. Ez azonban csak ritkán valódi rövidülés (lábszár- vagy femurhossz különbség, csípőficam következménye), többnyire a csípőízület abductios vagy adductios kontraktúrájával függ össze. Ha a csípőízületben adductios kontraktúra van, a végtag rövidebbnek, abductios kontraktúra esetén hosszabbnak látszik. A 4. ábra fenti képen a jobb csípőízületben abductios kontraktúra van, az alsó végtagok párhuzamos helyzetében a végtag hosszabb lesz, ezért a gyermek a térdét behajlítva korrigál. A 4. ábrán a lenti képen a jobb csípőízületben adductios kontraktúra van, az alsó végtagok párhuzamos helyzetében a végtag rövidebb lesz, ezért a gyermek a másik oldali térdét hajlítja be, és így korrigál. (Szendrői szerk., 2006)

4. ábra: Az alsóvégtag látszólagos hosszabbodása és rövidülése
(Forrás: Szendrői szerk., 2006. 27. o.)

5.2.7. Végtagkörfogat mérés

A végtagok bármely részén végezhetünk összehasonlító körfogat mérést, célszerű azonban a mérés helyét az anatómia viszonyok ismeretében megválasztani:

Az izom tömegének változása az izomhas területén mérhető a legjobban (a kar középső harmada, az alkar proximális harmada, combon a patella csúcstól 10-15 cm-re a lábszár felső harmadában, a legnagyobb körfogat helyén stb.)
Az ízületek területén mért körfogat elsősorban az ízületi folyadékgyülem megítélésére alkalmas.

A körfogat mérés eredményét abszolút értékben vagy a különbség nagyságával cm-ben adjuk meg a mérés helyének megjelölésével együtt. A mérés összehasonlító jellegéből adódóan a két végtagot azonos ízületi helyzetben, és az izmok azonos kontrakciós állapota mellett kell elvégezni. (Szendrői szerk., 2006)

5.2.8. Az állás és járás vizsgálata

A már álló és járó gyermeknél nagyon fontos a testtartás és a járás megfigyelése. A felnőttekre jellemző testtartás, és a szabályos harmonikus járás csak fokozatosan alakul majd ki. Az egy-két hónapja járó gyermek általában széles alapon, kissé bizonytalanul jár. Az sem tekinthető kórosnak, ha a járni tanulás időszakában gyakran elesik. A járókában felálló gyermek gyakran áll lábujjhegyen, ami rendszerint átmeneti jelenség, de első tünete lehet a Little-kórnak is. Ha a gyermek későn kezd járni vagy bizonytalan a járása, és nem fejlődik kielégítően, akkor viszont elsősorban a Little- kórra gondolhatunk. A sántító járás kisgyermekeknél lehet a csípőízületre lokalizálódó betegség következménye, mint pl. a Perthes-betegség vagy a csípőízületi gyulladás, de okozhatja térdízületi gyulladás vagy más eredetű kontraktúra, de lehetséges, hogy csak súlyosabb pes planovalgus velejárója.

Álló helyzetben a testarányokon kívül megfigyelhetjük a gyermek tartását. A gerinc sagittalis irányú görbülete (háti kyphosis, lumbalis lordosis) lehet csökkent vagy fokozott. Az előreesett, lelógó vállak, az előreboltosuló has, a fokozott háti kyphosis gyenge izomzatra, hanyag tartásra utal. A sagittalis irányú fokozott görbületek lehetnek mobilisak vagy fixáltak, melyet a görbülettel ellentétes irányú mozgás kivitelezésnek lehetőségével vizsgálhatjuk.

A háti kyphosis fokozódása vagy a lumbalis lordosis elsimulása a gerinc kötöttségével, lokális fajdalmával és nyomásérzékenységgel Scheuermann-betegségre utal.

A gerinc oldal irányú elhajlásának vizsgálata esetén a gyermek mögött állva, és az ujjunkat - kissé bőrre nyomva sorban érintve a csigolyák tövisnyúlványait - fentről lefelé (többször ismételve) végighúzzuk. Majd megnézzük, hogy a vállak, lapockák egy magasságban vannak-e, illetve, hogy a törzs és a kar által bezárt háromszögek a két oldalon szimmetrikus helyzetűek.

5. ábra: A törzskar háromszög aszimmetriája gerincferdülés esetén
(Forrás: Szerkesztett kép)

A gerinc oldalirányú görbületeinek megfigyelésénél különös gonddal kell eljárni, mert olykor alig észrevehető deformitásnál is jelentős fokú görbület észlelhető a röntgenfelvételen. Sokszor az oldalirányú görbülethez társuló bordapúp lesz a gerincferdülés árulkodó jele. Kifejezettebbé válik a gerincgörbület és a torsio okozta bordapúp akkor, ha a gyermeket előrehajoltatjuk a vízszintes vonaláig, és mögé állva láthatóvá válik a két bordakosár aszimmetriája. Oldalirányú gerincelhajlás esetén megkíséreljük a görbületet úgy korrigálni, hogy a törzset ellenkező irányba döntjük. A korrekció lehetősége hanyag tartás vagy funkcionális scoliosis mellett szól. (Vízkelety, 1994)

5.2.9. A sántítás

Sántításról beszélünk, amikor a járás ritmusa megbomlik, és az alsóvégtagok mozgása elveszti szimmetrikus jellegét, illetve a két alsó végtag mozgásciklusa eltér egymástól. A sántítás mértéke az igen enyhe, alig észrevehető formától, egészen a súlyos mozgászavarig változhat.

A sántítás okai lehetnek:

fájdalom,
ízületi mozgáskorlátozottság,
izomerő-gyengülés, izombénulás,
végtagrövidülés,
ízületi instabilitás.

A kímélő sántítás az alsó végtag bármely ízületének a terhelésre vagy mozgásra jelentkező fájdalma miatt alakulhat ki. A kímélő sántítás általános jellemzője, hogy az érintett oldalon a támaszkodási szak megrövidül, és ennek megfelelően az ellenoldali végtag lengési hossza és időtartama is. Jellemzően a fájdalom ellen egy védekező jellegű kényszertartás alakul ki, és az érintett oldalon abdukált helyzetű lesz a csípő.

Az ízületi mozgáskorlátozottság miatti sántítás akkor jelentkezik, ha az ízületi mozgáspálya beszűkülése a járáshoz szükséges mozgásterjedelmet is érinti. Kisebb mértékű ízületi mozgásbeszűkülés lassú járásnál esetleg nem okoz sántítást, csak hosszú léptű, gyors járásnál jelentkezik. Az ízületi mozgások teljességének hiánya minden esetben sántítást okoz, ennek mértéke és jellege attól függ, hogy melyik ízület érintett (csípő, térd, felső ugróízület), és hogy milyen helyzetben rögzült.

Az izomerő gyengülése vagy bénulása következtében jelentkező sántítás az érintett izom járás közbeni működéséből, illetve annak hiányából adódik. A csípőízület abduktor izmainak (m. gluteus medius, és minimus) gyengülése miatt az egyes támasz fázisban a medence az ellenoldalon lebillen, mert a gyengült izmok nem képesek megtartani (= Trendelenburg tünet). (6. ábra)

6. ábra: Trendelenburg-tünet;
a) csípőabduktorok ereje normális, az ellenkező oldali láb felemelésekor a medence vízszintes marad
b) a csípőabduktor izmok elégtelen működése esetén a medence a vízszintes alá süllyed
(Forrás: Vízkelety szerk., 2002, 31. old.)

A végtagrövidülés következtében a járás bicegő, és a sántítás mértéke a rövidülés mértékével megközelítően arányos.

Ízületi instabilitás esetén a támaszkodási fázisban az alátámasztás bizonytalansága miatt alakul ki a sántítás.

5.2.10. Laboratóriumi vizsgálatok

A vér különböző mennyiségi és minőségi változása számos ortopédiai betegség felismerésében nyújt segítséget. A betegség gyulladásos természetéről, a Ca és a P-anyagcsere zavarairól, egyéb anyagcserezavarokról, izomrendszer-betegségekről adhatnak felvilágosítást. Az akut gyulladásos betegségek a fehérvérsejtszám növekedésével (leukocytosis), az idült gyulladások inkább a lymphocyták számának növekedésével (lymphocytosis) járnak, mindkét esetben fokozott a vörösvértest-süllyedés.

A CRP alakulása jó mutatója a gyulladásnak.

A süllyedés nagyfokú gyorsulása a fehérvérsejtek számának növekedése nélkül rosszindulatú daganat tünete lehet.

A Streptococcus-fertőzést a szervezet által termelt ellenanyag mennyiségének (AST) növekedése kíséri.

A szérum húgysavszintjének emelkedettsége a köszvény diagnosztikájához fontos adat. (Szendrői, 2006)

5.2.11. Arthroscopia

A tágabb üregrendszerű ízületek belső viszonyainak vizsgálatára alkalmas diagnosztikus és terápiás módszer, amelyet leggyakrabban a térdízület, majd csökkenő sorrendben a vállízület, a könyökízület és a bokaízület betegségeinél alkalmazzák. (Szendrői, 2006)

7. ábra: A térízületi arthroscopia
(Forrás: http://www.arsmedica.hu/terdmutet-porclevalas-mutet-artroszkopos-terdmutetek-budapesten-arak-kepek.html , Letöltés: 2015. január 31.)

5.2.12. A röntgenvizsgálatok

A röntgenfelvétel nélkülözhetetlen a csont- és ízületi folyamatok megítélésében. Végtagok esetében összehasonlító felvétel készítendő, mert sokszor csak így állapítható meg, hogy a felvételen látható elváltozás kóros-e. (Vízkelety, 1994) Egyes gyermekkori mozgásszervi betegségek esetén speciális röntgenfeltételi eljárás szükséges a diagnózis felállításához a megszokott oldalirányú és a-p (antero-posterior) felvételek (8. ábra) mellett. Például Perthes-betegség esetén Lauenstein-felvételt (9. ábra) kell készíteni, a csípőízület flektált, abdukált és kirotált helyzetében.

8. ábra: Csípőízület, a-p felvétel
(Forrás: http://kepalkotas.blog.hu/tags/r%3Amedence/page/2, Letöltés: 2015. január 31.)

9. ábra: Csípőízület, Lauenstein felvétel
(Forrás: http://kepalkotas.blog.hu/tags/r%3Amedence/page/2, Letöltés: 2015. január 31.)

5.2.13. Ultrahang

A lágyrészek vizsgálatára a röntgenvizsgálat csak korlátozott mértékben alkalmas, illetve a várandósok és az újszülöttek (4 hónapos korig) röntgenvizsgálata a röntgen-sugárzás káros hatásai miatt kerülendő. Az ultrahang vizsgálat előnye, hogy nem jár ionizáló sugárzással, egyszerűen kivitelezhető, ismételhető, és fájdalmas vagy költséges vizsgálatot válthat ki. Gyakori használati indikációk:

Trauma: szalagok, inak, izmok sérülése esetén.
Folyadékgyülemek: gennyes gyulladások, bevérzések, tályogok esetén.
Duzzanatok, gyulladások esetén.
Elérhető porc- és csontfelszínek: a porcok vastagsága, szerkezete, sérülése vizsgálható.
A csecsemőkori csípőízületi dysplasiák, luxatiók már 4-6 hetes korban diagnosztizálhatók, ezért elsődleges szerepe van a csípőficam szűrővizsgálatában. (Vízkelety, 2002)
Perifériás idegek helyzete is kimutatható. (Szendrői szerk., 2006)

10. ábra: Modern ultrahang készülék
(Forrás: http://www.arvai-barta.hu/szolgaltatasok/ultrahang-diagnosztika, Letöltés: 2015. január 31.)

5.2.14. Izotópvizsgálatok

A különböző izotópokkal végzett vizsgálatokkal gyulladásos gócok, daganatok, daganatáttétek mutathatóak ki. (Vízkelety, 1994)

5.2.15. CT- vizsgálat

A számítógépes rétegvizsgálat (computer tomography) röntgensugárzással működő eljárás. A CT elősegíti a térbeli tájékozódást, és felvilágosítást ad csontrészek állásáról, a csontban lévő elváltozásokról, és a daganatok kiterjedéséről a horizontális síkban. (Vízkelety, 1994, 2002)

5.2.16. MR- vizsgálat

A mágneses rezonancia vizsgálattal a lágyrész elváltozások háromdimenziós képe ábrázolódik. Újabb MR-diagnosztikai eljárás a teljes test MRI. (Vízkelety, 1994, 2002)

A leggyakoribb mozgásszervi betegségcsoportok vizsgálati algoritmusa gyermekeknél

Betegség/elváltozás	Vizsgálati eljárás
fejlődési rendellenesség osteochondrosisok (növekedéssel együtt járó átmeneti csontosodási zavarok) rendszerbetegségek	röntgen gerinc lokalizációnál ritkán CT, MR
gyulladások, tumorok	röntgen, UH, izotóp, MR, (CT)
Perthes-kór	röntgen, UH
transitoricus arthritis (átmeneti ízületi gyulladás)	UH, röntgen
epiphyseolisis capitis femoris (serdülőkori combfejelcsúszás)	röntgen, UH
csecsemő csípődysplasia, - luxatio	UH, ritkán röntgen